Приложение №1 к договору страхования серия    от  

В АО СК «НОМАД Иншуранс»
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
на добровольное страхование автомобильного транспорта
для физических лиц
по программе страхования КАСКО «Счастливый Водитель»

1. Страхователь:       Резидент       Нерезидент       (указать страну)    

Ф.И.О.:  
Дата рождения: « »     г. 
Адрес, телефон  
е-mail:  
РНН,
Код сектора экономики:
РНН   Код сектора экономики   
2. Лица, допущенные Страхователем к управлению автомобильным транспортом (Застрахованные)
(перечислить всех) (если дополнительные лица, допущенные к управлению, отсутствуют, перечеркните таблицу знаком Z)
№ п/п Ф.И.О. 
3. Выгодоприобретатель: Страхователь

4. Лицо, допущенное к управлению транспортным средством: Страхователь

5. Сведения о транспортном средстве: Отобразить данные ТС
Марка, Модель  
Год выпуска  
Регистрационный номер  
Номер кузова  
Номер двигателя  
Номер рамы (для внедорожников)  

6. Повреждение на момент заключения Договора страхования (заносятся со слов Страхователя, осмотр транспортного средства не обязателен):
   Да (указать место и характер повреждения);
   Нет (если со слов Страхователя повреждения отсутствуют - поставить в строках прочерки):
  
  
  
  
  
  
Страховщик подтверждает, что информация, предоставляемая выше, расценивается в качестве конфиденциальной. Страхователь понимает, что подписание настоящей заявления-анкеты не принуждает страхователя или страховщика заключить договор страхования, но согласен с тем, что при подписании договора, сделанные в ней заявления (предоставленные сведения) будут являться основой договора между страхователем и страховщиком. Если будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения, либо утаил какую-либо существенную информацию, страховщик вправе отказать в страховой выплате.

Подпись Страхователя ___________________                                              «_____» ________________201_г.

Принял заявление представитель Страховщика (Ф.И.О., должность)

_____________________________________________                                     «_____» ________________201_ г.